2025年年初国家医保局发布医保好消息
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2025-02-02 1 2025年年初国家医保局发布医保好消息 苹果小编
嗨，大家好，欢迎收看本期节目，今天咱们来关注一下一项医保局发布的新通知，事关众多老百姓看病就医的实际需求，一起来了解一下吧
今日国家医保局发布了一则新通知，实际关于我国省内异地就医住院费用相关问题的通知。按照新规定，在2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式，鼓励有条件省份将省内异地住院手工报销费用纳入。
按病组付费（DRG）：就像超市里的组合套餐，简单来说就是把病情差不多、治疗过程和花费也类似的病人，归到一个“套餐组”里。
比如说，都是因为阑尾炎住院做手术的病人，医生会根据他们的具体情况，像手术方式简不简单，有没有其他并发症等，把这些病人分到不同的“组”。如果是简单的阑尾炎手术，没有其他复杂情况，就会归到一个组；要是手术过程中发现有其他问题，比如阑尾穿孔了，那就可能分到另一个组。每个套餐（组合）在医保支付当中都有一个标准价格，医院给这个组里的病人治疗，医保就按照这个标准价格来给钱。
病种分值付费（DIP）：这种付费方式就是利用大数据来给每个病种“打分”。医保部门会收集很多医院以前治疗各种疾病的费用数据，分析之后，给每个病种确定一个分值。
比如说，治疗普通肺炎这个病，根据以往的费用情况，医保部门给它定了 100 分。如果治疗一个复杂一点的肺炎，可能分值就会高一些，比如 150 分。再根据医院的等级、所在地区等因素，确定一个“分值单价”。这个单价就好比是每一分值对应的钱数。一家医院治疗了很多病人，把每个病人对应的病种分值加起来，再乘以这个分值单价，就能算出这家医院能从医保拿到多少钱。
那对于咱们老百姓可能就会在就医选择上受到一定的限制，比如一些医疗机构会在考虑成本、考核指标等方面中后，限制患者的检查、用药选择。虽然可能在费用上患者可以少花钱，但是实际上，确是花小钱办小事儿，相当于标配和完配的区别。比如减少某些高价但必要的检查项目，或者只提供低价但疗效相对较差的药品，结果到最后还是得多花钱。
但是具体情况还得具体分析，到底是会多花钱还是少花钱，这事儿还真得针对不同的病症来看。在传统付费模式下，部分医疗机构可能会为增加收入，给患者安排不必要的检查和用药。例如，患者因普通感冒就医，医生可能会安排多项高价检查项目，如全身CT扫描等。
而实行DRG付费后，假设普通感冒被归到特定病组，有固定的付费标准。医院为保证盈利，会避免过度医疗，不再安排不必要的全身CT扫描，只进行常规检查，患者在检查费用上就会减少支出。
但是在一些疑难杂症方面，如罕见的遗传性疾病合并多种并发症。在DRG付费中，若该病种被分到的病组付费标准无法覆盖实际治疗成本，超出部分医院肯定就会让患者自己承担。比如说，该病组付费标准为5万元，但实际治疗可能需要8万元，超出的3万元可能需患者自行承担。在DIP付费中，若该病种分值计算未充分考虑其复杂性，医院为保证自身利益，也可能将部分费用转嫁给患者。
从报销比例来看，依病组定，病情简单组比例就可能高，复杂组报销比例就有有可能降低，但是因为报销的支付标准高，所以能报销的总额也不一定很低。从报销范围来看，则是更加规范，比如说能够实现减少过度医疗项目的报销成本，对于必要的诊疗项目，报销方面还是有保障的。
最后，因为这两项付费方式都高度依靠大数据，所以对数据真实性和准确性的要求都十分高。因此在监管方面就需要格外注意，才能更好的保证医保制度的公平性，这也是医改的潜在风险。